保險索償投訴增 22％醫療住院陷阱最多

保險索償投訴局公佈去年接獲 518宗投訴，較前年大增 22%，近半已審結的投訴涉及住院與醫療保險，有投訴人為進行治療肺腫瘤手術而接受掃描，但此掃描被視為非「醫療需要」而拒保，經該局介入後才肯賠償。
又 有保險公司拒賠坐高卡車受傷受保人，但該局認為保單沒列明高卡車屬高危活動，受保人應獲賠償。　記者：翁煜雄

投訴局去年審結 338宗投訴，最多佔 47%涉住院與醫療保險，其次為人壽危疾保險及旅遊保險。該局將未能和解等共 57宗個案，交保險索償投訴委員會處理，最後 8宗成立，涉 118萬元。委員會主席徐福燊說，醫療保險爭拗多涉「醫療需要」詮釋，如保險公司認為受保人入院檢查，需為治療才被視為有醫療需要：「唔係醫生話係就 係。」他說有男投訴人患肺腫瘤住院，進行電子釋放斷層掃描，翌日出院。他再到另一醫院，證實患肺結核，並住院切除右肺葉。保險公司認為第一次進院的掃描沒 醫療需要拒賠。

不保項目有爭議

不過，委員會說醫生證實投訴人首次進院，進行的掃描是手術前評估，但只因該院需進行太多手術，投訴人為免輪候 才取消手術，委員會遂裁定該掃描有醫療需要，病人終獲賠 16,000元。徐福燊建議手術前可諮詢保險經紀是否受保範圍，以免爭拗。部份投訴人被指投保時沒披露病歷，徐福燊說一女投訴人患鼻咽癌，但保險公司發現 她投保前 10天曾向私家醫生透露自己貧血，但投保時沒披露，故拒絕癌症危疾索償。投訴人堅稱沒向該醫生稱自己貧血，投訴委員會介入後，保險公司再查證發現，投訴人 兩年前曾緊急剖腹分娩，當時血液測試報告顯示，她紅血球及血色素水平下降。不過，委員會認為報告沒提及貧血，血液測試結果下降或只因剖腹手術引致，裁定她 沒隱瞞，終獲賠 60萬元，是投訴成立個案中最多。投訴也多涉「不保項目」，如一名女士在深圳駕「高卡車」弄傷左小腿，但保險公司認為高卡車屬危險活動，是不保項目。不 過，委員會發現投訴人保單只列明不保「專業體育活動、競賽體育活動、危險活動包括拳擊、摔交等。」保單沒指高卡車屬危險活動，投訴人應可獲賠償，涉 2,800元。有乳癌女受保人切除乳房，但重建乳房手術費用，卻被視為整容手術而不受保，但經調停後保險公司同意和解並賠償 31,000元。

去年接獲投訴數字

接獲投訴     宗數： 518宗

已審結投訴　宗數： 338宗

表證不成立的投訴　宗數： 181宗

委員會處理的投訴　宗數： 57宗（ 8宗成立）

撤回的投訴　宗數： 51宗

和解的投訴　宗數： 49宗

部份不受保例子 1.受保人入院進行多項化驗，證實患頸椎關節炎；不過有關測試可在門診進行，毋須住院，不獲住院賠償2.受保 人舉重物扭傷腰，致第 4、 5腰椎間盤凸出，但他投保前曾扭傷背部，腰椎間盤凸出是舊患惡化結果3.受保人參加旅行團到美國，旅遊巴故障取消部份景點，但保單只保公共交通工具造成影 響，旅遊巴不屬此列4.受保人家中玻璃餐桌突然破裂，被指可能是因玻璃出現弱點或固有缺陷，不屬家居保障範圍5.受保人雙眼患白內障入院做手術，但因投保 前曾患透明體脫落、飛蚊症等，卻沒披露，故不受保6.受保人旅遊時與他人共用旅舍房間，遺失放床下的電腦；被指不應將行李放在與陌生人共用房間，不受保資 料來源：保險索償投訴局